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医疗纠纷中的热点问题

发布时间:2020-06-30 08:25:17 已有: 人阅读

  医疗单位病员提供诊疗护理,需要使用药品、各种器材、辅助材料等。这些大部分不是由医疗单位生产的,而是由其他厂家生产的。由于有缺陷的药品、器材的使用给病员造成损害,显然不属于原来《医疗事故处理办法》第2条所规定的“因医务人员诊疗护理过失,直接造成病员的损害。”如何处理这种损害后果呢?包括我们注意新条例的第三十三条医疗事故免责规定,无过错输血感染造成不良后果的不属于医疗事故,因此有人提出,医疗机构在用缺陷血制品时,应当不负责任。中国高法副院长提出把握医疗事故三大要点,其中一点就是正确区分医疗事故责任与医疗过失损害赔偿责任的界限。是否构成医疗事故,构成几级医疗事故,以及对医疗事故进行处理这是卫生行政部门的职责。人民法院在审理医疗纠纷案件时,对于是否承担医疗过失损害赔偿责任,则应当根据民法通则的规定,按照侵权损害赔偿责任构成要件,严格审查有无侵权事实、损害后果、侵权事实与损害后果是否存在因果关系以及侵权人是否存在主观过错,以此来判断侵权人是否应当承担民事损害赔偿责任。是否构成医疗事故,不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件。因此医院并不能完全的避免法律纠纷。我认为医疗机构在使用这个缺陷血制品时,本身就负有过失,没有尽到谨慎审查检验义务,属于现在产品侵权责任理论范畴,现在产品质量担保已从明示转为默示担保。回到这次新颁布的医疗事故处理条例,我们可以看见法律对于医疗机构在输血产品提供问题上还有一定的袒护,除了考虑医疗机构本身的产权性质外,也是基于我国目前用血采血机构不规范以及相应的医学技术原因所做的一个有利于医疗机构的保护规范。那么医院在输血过程中,按照法律规定,必须没有过错,符合相应的操作规程并保留好相关的证据就可以将自己处于一个相对有利的地位,一般不承担法律责任。(输血致使第三人感染的问题)但是在药品和医疗器械提供方面,要注意新条例的规定把这些产品提供与血制品提供区分开来。在我国的医疗实践中,医疗单位既是诊疗护理服务的提供者,同时也是药品的最大零售商。而且由于没有处方药品与非处方药品之严格划分,医疗单位似乎什么药品都销售。一个很值得重视的情况是,在绝大多数医疗单位,销售药的收入远远高于提供诊疗护理服务的收入(在武汉人民医院,当地医院药品处方采用内部代号,以防止患者到医药商店购买,我认为这是侵害了消费者的知情权)。鉴于这一实际情况,法律界认为缺陷、器材等致人损害的赔偿应当按我国产品质量法所确定的赔偿原则办理,不牵涉到医疗事故处理条例。我们要明确一个概念,医疗活动中的医疗事故仅仅是医疗纠纷的一部分,其他医疗纠纷是通过其他相关的法律规范来调整。 其次,如果医疗单位是缺陷药品、器材等的生产者,医疗单位则应对所造成的损害负无过错的赔偿责任;如果医疗单位不是缺陷药品、器材等生产者,医疗单位则应对其所造成的损害负过错的赔偿责任,即只有在有过错(如未按规定严把进货关,在保存药品过程中有过错等)的情况下才负有过错的赔偿责任;由于受害人很难指明缺陷药品、器材的生产者,因此受害人得直接向医疗单位主张产品责任,医疗单位不得推诿,但可于无过错之情形向生产者追偿。

  在医疗纠纷中,经尸体解剖证实临床误诊者颇多。但误诊不能一律定为医疗事故。由于医疗条件限制,有的病例即使直至病人死亡也难以确切论断。但有些医生由于工作马虎,粗枝大叶,本应正确诊断的却诊断错误,或自己经验不足又不请示上级医师,即不会诊,又不及时转院以致贻误诊断治疗,造成医疗责任事故。对此,我们应当区分来看,是否构成医疗事故取决于以下几点(采自一本医学法教科书,我认为太抽象,不具备实际操作性):

  (1)根据家属指控中所提的问题,按照司法机关鉴定的要求,对病史记录、诊疗情况逐一进行审核。在医疗诉讼案件中,家属常会反映医生对病人不关心、不负责等种种情节。鉴定人可首先从病史资料中考核、衡量医生的工作责任心,同时亦可找出其技术水平及服务质量之凭证。要仔细查阅主诉、症状、体征、求诊时间等记录,注意医生作了哪些项目的检查、何时诊断(最初诊断、纠正诊断、最后临床诊断的时间以及病理诊断等)、治疗方案、手术记录、病程记录(从住院到死亡的诊疗全过程)。要重视检查项目、核实护理记录、交记录,以及从门、争论转到病房的护送过程中有无失误等,一切记录中的时间,对认定是误诊均至关重要。

  (2)查考在诊断的当时是否已具备了诊断条件。若确系误诊,必须分析其具体原因,是因无仪器检查而无从证实;还是因疾病本身表现不典型或属罕见疾病;还是因病情发展特别快,诊断时间来不及;是医院设备条件差还是医生责任心差或技术不高明所致?如此便可查明。只有主观原因例如工作马虎、不负责任所致的失误才属于误诊。限于医院设备条件差、医生技术水平低等所致的失误在目前尚在所难免。

  病历不但是疾病诊治过程的全面记录,而且有一定的法律意义,是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据。目前在临床工作中,有些医师往往对前者的作用较为重视,而对后者则易忽略,使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。

  病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体,一份好的住院病历,能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作,也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平,更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料,同时,对于日后发生医疗纠纷,也能够成为医院证明无过错的有力证据。无论从那个角度来说,病历在一个医疗机构中都占有非常重要的地位,因此,医务人员对于病历的书写和医疗材料的完整保留,必须有高度的重视。

  然而,在我收集材料的过程中接触一些医疗纠纷的案例,这些案例是上海市法院系统受理的涉及医疗纠纷患方要求医院给予损害赔偿案件,审判人员依法向鉴定部门委托,要求对案件中有关医疗行为合理性的审查和鉴定。我们发现这些案例中有的医院的病历记载和有关医疗文件的书写(包括表格填写)上存在一些明显的缺陷,有的甚至是十分严重的缺陷。这些缺陷常常导致医院在维护自身合法权益方面,在阐述大夫合理开展诊疗行为方面,常常不能自圆其说。从诉讼法的角度来说,在庭审过程中,无论是原告还是被告,只要提出主张,就有举证的义务,举证不能者,在没有其他旁证材料可证实的情况下,其主张常不被法院采信,因此,就有面临败诉的可能。

  例如:张大妈与医院的纠纷是这样的:老人住院后不知什么时候尾骨骨折,老人家属说是医院护理不周,说每天都护理得很好。查来查去,发现在老人6年前曾遇车祸;再查伤势,证明是陈旧性骨折。使医院摆脱干系的是入院时医生在“既往史”上的客观记载。但目前许多医生对这一记录并不重视,使医院举证困难。从实践中来看,诊疗记录书写不全是造成医院举证困难的突出问题。不少案例中的诊疗记录缺乏客观记录,比如“既往史”,常常是简单的一个“无”字。

  此外,一些医生不会将客观的指标写进病历,使病历不能成为真正意义上的证据。一位患者状告医院在为他手术时损伤了他的肾,而不是 医院所说的肾萎缩。在法庭上,主刀医生描述说,当手术完成后,病人的肾脏血管是通的,血流颜色是红的等等。但在病历里,这些话一个字也没有。

  有位病人做完骨科大手术后出院,医生只写患者状况良好,客观指标一个没有;出院后病人来复查,又没有记录病人的主诉。结果, 病人告医院手术没做好。医院说,我们有病历,手术做得很好。法官说,你们这个病历根本不能看,没有具体指标证明,只有主观描述,这个证据没有法律意义。

  还有,会诊当时不记录,事后各科补记上,表示会诊我们都去了;医嘱的处理不及时,造成记录上有时间“空白”;病人病情变化不记录;病人离院回家时的血压、体温不记录等等,都使医院处于举证不利的地位。

  一些医院对病人的知情同意权理论上是知道了,但实践中仍然不甚明了。有病人说,医生在给我开药时对我“指导”:这个告诉你也不懂,要懂先去医学院学5年。结果,这个病人出了门就要告医生。 郑律师分析,医生要告诉病人的是病情的现状、要做什么检查、会有什么后果,不是告诉病人服药后会有什么化学反应,不需要学理分析。

  在一桩医疗官司中,医院很有把握地拿出患者家属签字的“证据”—一份“生死状”。医院写的是:病人家属坚决要求转院,由此引起的法律后果一律由患方自负。医院和病人家属都签了字,结果病人死了,病人家属告到了法院。医生说,我们把后果都告诉患者了,也签了协议了。法官说,我根本没看见医院“告诉”了什么,不认为医院和医生履行了告知义务。其实,这里医生要“告诉”的是病人现在的状况和相关医学指标,转院途中病情可能产生的病情变化和危险,比如大出血、心脏停跳等等,而不是双方立什么生死合同。

  广东、北京等地出现的一些案例说明,急诊急救正在成为医疗纠纷的新热点,也是医疗机构特别要注意的“盲点”。比如救护车没有按规定配备好急救设备就出车、急救人员抢救后不做必要的记录等。一位病人在急救过程中死亡。急救人员说,他们赶到现场时病人已经死亡了。病人家属说不是,是急救人员抢救不力,谁证明病人当场死亡了?医生说,我们量了血压是“零”,病人心律也没有了。但取证时,却发现医方抢救当时没有做记录,此后6个小时内也没有按有关规定补记。

  一家专科医院接到急诊病人,一看病人不属于自己这一专科,便要求病人转院,但没有为病人做基本的检查,也没有做基本的记录,结果,病人在一小时内转了3家医院,成了植物人,几家医院都说自己没有什么责任,可如何来证明呢?

  按规定,紧急抢救6小时内应补记病历。有的院时间操作中,病人来医院不到24小时,可以不用记病历;有医生顺便拿张纸记几个字。我觉得这样的医院师迟早要出事的。

  我认识我父亲的医院一位行医40多年的老专家说,有的病人用假名欺骗他,让他开出一些证明,结果又拿着这些证明告医院。病人在法庭上说,这不是欺骗, 这是取证的艺术。老医生说,现在自己已经没什么心思看病,天天在学法律。 还有的医院反映,病人扛着摄像机来医院,要求录制手术过程,也让医院很头疼。( 其实这也提醒我们,在有些情况下,当事人在某些治疗措施拒绝签字或者无法签字,医院也可以采取录象取证,当然这里面还牵涉到民事诉讼法证据获取的相关规定,这些需要相关律师进行指导和咨询)

  法律界人士指出,“举证责任倒置”并没有免除病人的举证责任。因此,患者取证也是理所应当的,但取证必须要合法。比如,患者要与医院建立医患合同关系,用假名显然不符合这一条。其次是要有直接损害结果。病人不能说,我感冒住过你们医院,现在要告你们把钳子留在我肚子里了。这之间是明显没有因果关系的。

  此外,医院举证困难还有一些医院不能克服的问题,如特殊病人因为疾病的隐匿性使医生不能了解情况,病人拒绝治疗产生的后果,病人出院后的情况不掌握,医学条件所限不能解决的问题等等。

  以前的《医疗事故处理办法》第8条规定,发生医疗事故或事件的单位,应指派人妥善保管有关的各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果,要对现场实物暂时封闭保留,以备检验。与新的医疗事故处理条例比较,我们可以发现新的条例在具体操作方面更细致,详细规定了具体措施和时间以及相应的法律后果。最明显的是关于老办法的卫生部的司法解释规定病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其亲属对这些资料不予调阅。只有受托的鉴定委员会和受理诉讼的检察院和法院持有效证件才可以就地调阅。但是新条例则给与了患者的知情同意权(哈佛在安徽的实验),允许他们对相关资料进行复印。此外我们发现新的条例对医院拒绝配合的情况下承担何种法律责任未做出规定,但是根据民诉法的举证倒置责任的规定我们可以明确相应的责任。但是新条例实施后依然存在一些问题,受到学术界和患者一方的批评。那就是新的条例把病历资料分为主观资料和客观资料。主观资料就是条例第16条规定:死亡病历讨论纪录、疑难病历讨论纪录、上级医师查房纪录、会诊意见、病程纪录。客观病历资料为第十条规定的门诊病历、住院志、体温单、遗嘱单、化验单(检验报告)、手术及记录单、护理记录等。这样的区分的法律意义是:对于主观病历资料不能复制和影印,只能在医患双方共同在场的情况下封存并由医院保存。对于客观病历资料则可以复制影印。这样规定的现实依据是有些患者在拿到主观病历资料后,以讨论中存在不同意见为由主张存在医疗过失,甚至四处发散,博取社会和媒介的同情。那是不是说法律在这问题上对医院这一方故意偏袒?实际上按照最高院关于民事诉讼的若干规定,我国已经引入专家证人的制度,当事人可以向法院申请一到两名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题做出说明。

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